Dr. Sugijanto,SpM
SMF Penyakit Mata
RSUD Dr. R. Koesma Tuban
1. PENDAHULUAN
Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang berkaitan dengan perawatan tesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.
Rekam medis perdefinisi adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan , pengobatan,tindakan medis dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola pemerintah atau swasta, dengan sendirinya tenaga kesehatan dilibatkan dan sangat berperan serta dalam proses pelayanan tersebut.
2. TATA CARA PEYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan rawat jalan atau rawat inap,wajib membuat rekam medis segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mengenai isi dan keamanan rekam medis.
2.1. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis :
a. Dokter umum,dokter spesialis ,
dokter gigi, dokter gigi spesialis.
b. Dokter tamu
c. Dokter residen yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedic,tenaga paramedis
perawatan/non perawatan yang
langsung terlibat antara lain : perawat, perawat gigi, bidan,tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, piñata rongent, rehabilitasi medik dsb.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang
sedang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan medik atau konsultasi kepada pasien,yang harus membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit.
3. KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS
a. Setiap tindakan konsultasi paling lambat dalamwaktu 1 X 24 jam harus sudah ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangnya, diberi tanggal dan jam.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbing.
d. Catatan yang dibuat residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu, serta dibubuhi paraf.
f. Penhapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan, seyogyanya dicoret dan diparaf.
4. ISI REKAM MEDIS
Isi rekam medis rawat jalan diusahakan lengkap paling tidak memuat identitas pasien, anamnesa, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
4.1. Isi rekam medis rawat inap sekurang -kurangnya memuat :
a. Identitas pasien.
b. Anamnesa dan pemeriksaan fisik.
c. Diagnose masuk rumah sakit / diagnose kerja / diagnose
banding.
d. Hasil konsultasi medis/hasil pemeriksaan klinis oleh dokter yang merawat.
e. Komplikasi/penyulit,infeksi nosokomial, reaksi alergi, reaksi terhadap obat anestesi, penyakit lain dsb.
f. Pembuatan “Informed Consent” yang jelas, lengkap, rinci, singkat dan dimengerti oleh pasien atau keluarganya.
g. Semua instruksi oleh dokter yang merawat, laporan terapi, hasil lab, radiology, informasi petanda monitoring keadaan pasien.
5. ‘INFORMED CONSENT’
a. Informed Consent berarti suatu izin(consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapat informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya.
b. Manusia dewasa yang sehat rohaniah berhak sepenuhnya menentukan apa yang dilakukan terhadap tubuhnya.Dokter tidak` berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan dengan kemauan pasien. walaupun untuk kepentingan pasien itu sendiri.
c. Oleh karena itu semua tindakan medis (diagnostic, terapeutik, maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis.
d. Setiap tindakan medis dengan resiko cukup besar.harus ada persetujuan tertulis yang harus ditanda tangani oleh pasien,setelah sebelumnya dia memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta resiko yang berkaitan dengannya.
e. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan , baik diminta atau tidak. Menahan informasi tidak boleh , kecuali bila diberikan dapat merugikan kepentingan pasien.
f. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan, baik diagnostic, terapeutik maupun paliatif.Informasi biasanya diberikan secara tertulis atau lisan.
Informasi harus diberikan jujur dan benar, kecuali bila dokter menilai bahwa hal ini dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi yang benar kepada keluarga terdekat pasien.
g. Dalam hal tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya, informasi harus diberikan sendiri oleh dokter yang bersangkutan.
h. Perluasan operasi yang dapat diduga sebelum tindakan dilakukan, tidak boleh dilakukan tanpa informasi sebelumnya kepada keluarga terdekat atau yang menunggu. Perluasan yang tidak dapat diduga sebelum tindakan dilakukan, boleh dilaksanakan tanpa informasi sebelumnya, bila perluasan operasi itu perlu untuk menyelamatkan pasien.
i. Informed Consent diberikan oleh pasien dewasa yang dalam keadaan sehat rohaniah.
j. Bagi orang dewasa yang berada dibawah pengampuan, informed consent diberikan oleh orang tua/curator/wali. Untuk yang dibawah umur dan tidak mempunyai orang tua/wali, informed consent diberikan oleh keluarga terdekat/induk semang (guardian)
k. Dalam hal pasien tiak sadar/pingsan, serta tidak didampingi oleh yang tersebut dalam butir j,dan secara medis dinyatakan gawat dan atau darurat, tidak diperlukan informed consent dari siapapun,semuanya menjadi tanggung jawab dokter.
l. Dalam pemberian persetujuan berdsarkan informasi tindakan medis dirumah sakit/klinik,maka rumah sakit/klinik yang bersangkutan ikut bertanggung jawab.
m. Bila ada pembatalan, dokter sekali lagi harus mengingatkan resiko pembatalan tersebut.
n. Bila pasien tetap menolak, minta pasien menandatangani surat penolakan (Informed Refusal ) dasar hukumnya adalah hak azasi pasien.
Komentar Sejawat